заказать обратный звонок
заказать обратный звонок
8 812 748 18 28

Керамика и CAD/CAM-технологии (обзор клинического случая)

Демонстрация протокола изготовления ортопедической конструкции на примере клинического случая

Керамика и CAD/CAM-технологии (обзор клинического случая)

Керамика и CAD/CAM-технологии

Marko Jakovac, DMD, MSc, PhD, Zagreb/Хорватия и Michele Temperani, Florenz/Италия

 

Современная стоматология занимается не только гигиеной полости рта или профилактикой кариеса. Большое место в ней занимает устранение последствий разрушения твердых тканей в результате абразивного износа, истирания или эрозии. Подобные разрушения в полости рта в значительной мере обусловлены стрессом. Стресс может быть причиной различных парафункциональных нарушений, а также может привести к возникновению желудочного рефлюкса и понижению величины pH слюны. Кроме того, большое влияние могут оказывать и другие факторы, например, булимия или потребление большого количества сладких газированных напитков. Клинический случай

30-летняя пациентка обратилась в нашу клинику с жалобами на боли в области жевательных зубов. Кроме того, она недовольна эстетическими характеристиками своих передних зубов (рис. 1). При первичном обследовании наблюдается сильная эрозия зубов с существенным разрушением твердых тканей в пришеечной и небной областях (рис. 2). При сборе анамнеза выясняется, что пациентка употребляет большое количество сладких газированных напитков. Результаты клинического обследования свидетельствуют о наличии проблем с желудком с подозрением на булимию.

Рис. 1: Пациентка до начала лечения. Она желает улучшить эстетическую ситуацию

План лечения

После тщательного сбора анамнеза и анализа текущей ситуациис помощью рентгеновских снимков разрабатывается план лечения.

Он включает в себя реабилитацию всей полости рта с реставрацией всех утраченных и поврежденных эрозией или кариесом зубов, а также защиту сохранившихся твердых тканей естественных зубов.

Главной целью лечения является восстановление формы и функции с одновременным увеличением высоты прикуса. Для успешной реализации такого комплексного лечения необходимы детально проработанный план и тесное сотрудничество стоматолога и зубного техника. После завершения обследования изготавливаются слепки и проводится регистрация прикуса. Если зубной техник не может лично ознакомиться с клинической ситуацией, то для эффективного обмена информацией рекомендуется изготовить портретный снимок и использовать DSD-технологию (Digital Smile Design).

Mock-up и первая временная реставрация

Рис. 2: При обследовании наблюдается сильная эрозия зу-
бов с существенным разрушением твердых тканей в при-
шеечной и небной областях

Рис. 3: Силиконовый шаблон с Wax-up используется для из-
готовления Mock-up и временной реставрации

В соответствии с планом лечения зубной техник изготавливает диагностическую Wax-up как физический прообраз идеальной ситуации. Изготовление Wax-up представляет собой очень хороший метод проверки возможности достижения поставленных целей при проведении комплексного лечения. После моделирования на основе Wax-up изготавливается дубликат модели, а также вспомогательный силиконовый шаблон (рис. 3). На первом этапе он используется для изготовления Mock-up, а затем для изготовления первой временной реставрации в полости рта пациентки. С помощью такой Mock-up мы можем визуализировать планируемый результат лечения полости рта и будущее положение плоскости окклюзии (рис. 4). Первичный план лечения уточняется, после чего осуществляется необходимое хирургическое лечение, удаление зубов и удлинение коронок. При хирургическом удлинении коронок очень важно учитывать согласованную и воплощенную в Wax-up форму зубов (рис. 5). Затем осуществляется пародонтологическое лечение, лечение корневых каналов и замена всех старых пломб.

Рис. 4: Mock-up в полости рта пациентки

Рис. 5: Ситуация после хирургического удлинения коронок

Рис. 6: Временные реставрации длительного ношения из
Telio CAD предназначены в том числе и для стабилизации
вертикальной высоты прикуса

Рис. 7: Ситуация после завершения этапа эксплуатации
временных реставраций: регистрация параметров прику-
са, который сформировался на этапе эксплуатации вре-
менной реставрации

Препарирование и этап эксплуатации временных реставраций

Зубы препарируются в два этапа. В ходе первого посещения формируется граница области препарирования вдоль десневого края. Затем изготавливается слепок и временная реставрация. Для оптимального заживления тканей после хирургического удлинения коронок применение правильной временной реставрации имеет принципиальное значение. Поскольку при изготовлении временной реставрации необходимо учитывать параметры Wax-up, в данном случае мы решили использовать CAD/CAM-технологии.

Wax-up-модели и рабочие модели оцифровываются с помощью лабораторного сканера (Wieland Dental), полученные данные обрабатываются с помощью программного обеспечения для моделирования (3Shape) и «накладываются» друг на друга. Это позволяет с высокой точностью перенести форму Wax-up на модель с подготовленными зубами. Готовая виртуальная модель автоматически переводится в формат STL, в котором она передается в САМ-модуль фрезерного оборудования: в данном случае это CAD/CAM оборудование Zenotec® mini (Wieland Dental) для изготовления временной реставрации из полимерного материала на основе PММА Telio® CAD (рис. 6). На протяжении трехмесячного периода заживления тканей проводится последовательная припасовка функциональных характеристик и окклюзии временных реставраций (рис. 7). После успешного заживления тканей осуществляется второй этап препарирования.

Для достижения хорошего результата рекомендуется использовать вспомогательные оптические приборы: лупу или стоматологический микроскоп. Результаты препарирования фиксируются в слепке (рис. 8). Дополнительно проводится повторная регистрация прикуса, который сформировался на этапе эксплуатации временных реставраций. С помощью специальной технологии (Cross-Mounting-техника) результаты регистрации взаимного расположения челюстей без искажений передаются зубному технику.

Изготовление постоянных реставраций

Рис. 8: Препарирование передних зубов под фикса-
цию постоянных реставраций 

Рис. 9: Для изготовления постоянных реставра-
ций проводится оцифровка рабочей модели

 

Коронки и мостовидные протезы для моляров и премоляров изготавливаются в полностью анатомической форме из диоксида циркония Zenostar® (Wieland Dental) с помощью CAD/CAM-системы Zenotec select. В области премоляров реставрации планируется облицевать керамическими материалами IPS e.max® Ceram. Для передних зубов изготавливаются коронки с каркасами из прессованной стеклокерамики на основе дисиликата лития IPS e.max Press, которые затем индивидуально облицовываются керамикой IPS e.max Ceram.

При изготовлении постоянных реставраций необходимо учитывать все ранее согласованные параметры, которые сохранены на диагностических моделях. Кроме того, нужно учесть оптимизированную форму и параметры прикуса, сформированные на этапе эксплуатации временных реставраций длительного ношения. Для достижения оптимального результата необходимо передать материалы, с помощью которых зубной техник может точно устанавливать модели в артикуляторе:

– слепки для изготовления рабочих моделей;

– слепки припасованных по функциональным характеристикам и окклюзии временных реставраций;

– регистрирующий оттиск окклюзии;

– параметры, зарегистрированные с помощью лицевой дуги.

Рабочие модели и модели последнего варианта временных реставраций сканируются, и полученные данные обрабатываются программным обеспечением 3Shape (рис. 9, 10). Поскольку в данном случае речь идет о комплексной санации, сначала мы фрезеруем восковые модели реставраций. Это предоставляет нам возможность проверить качество виртуального моделирования традиционным способом. С помощью такого достаточно экономичного решения мы можем точно оценить форму и функцию постоянных реставраций. В данном случае было установлено, что на некоторых участках структура восковых моделей не идеальна. Все выявленные недостатки были соответствующим образом скорректированы.

Рис. 10: Виртуальное моделирование осущест-
вляется на основе ситуации, сформированной в
процессе эксплуатации временной реставрации
длительного ношения

Скорректированные STL-данные загружаются в CAM-модуль фрезерного оборудования Zenotec mini, которое фрезерует реставрации из стандартной заготовки окрашенного диоксида циркония Zenostar цвета Т1 (рис. 11). Одно из достоинств этого материала заключается в том, что он поставляется в стандартных заготовках в форме дисков, которые уже окрашены в определенный оттенок цвета. Обычно каркасы окрашиваются красителями на основе оксидов металлов уже перед обжигом.

Рис. 11: Ситуация после фрезерования реставра-
ций из стандартной заготовки окрашенного ди-
оксида циркония Zenostar Т (Wieland Dental)

Окрашивание проводится кисточкой или методом погружения.

У выбранного материала красители смешиваются с порошком диоксида циркония и гомогенизируются в промышленных условиях. Это гарантирует равномерное окрашивание материала.

Кроме того, экономится рабочее время, поскольку нам не нужно проводить ручное окрашивание каркасов. Еще одним несомненным достоинством является неизменность и стабильность цвета. Он не зависит от опыта и мастерства зубного техника. Для оптимальной адаптации эстетических характеристик полностью анатомических реставраций жевательных зубов из диоксида циркония и реставраций передних зубов из керамики на основе дисиликата лития осуществляется облицовка (IPS e.max Ceram) вестибулярной поверхности реставраций в области премоляров (рис. 12). Реставрации передних зубов из керамики на основе дисиликата лития изготавливаются с использованием традиционной техники прессования: стандартные заготовки IPS e.max

Рис. 12: Моляры изготавливаются в полностью анато-
мической форме, а премоляры облицовываются со сторо-
ны вестибулярной поверхности

Рис. 13: Готовые реставрации на моделях (вид спереди)

Press-Rohlings (цвет LT A1). Прессованные коронки препарируются в соответствии с Cut-Back-техникой и индивидуально облицовываются керамическими материалами IPS e.max Ceram (рис. 13).

Фиксация реставраций

С помощью CAD/CAM-технологий нам удалось изготовить коронки и мостовидные протезы жевательных зубов из монолитного диоксида циркония и точно учесть при этом особенности окклюзии, сформированные в процессе эксплуатации временных реставраций длительного ношения. Перед окончательной фиксацией точность фиксации и цвет реставраций контролируются с помощью глицериновой Try-in-пасты (Variolink® Esthetic Try-In). Для фиксации коронок и мостовидных протезов используется композитный цемент двойного отверждения Variolink Esthetic DC. Виниры зубов нижней челюсти фиксируются с помощью аналогичного светоотверждаемого материала Variolink Esthetic LC нейтрального цвета. Этот материал легко наносится; его излишки легко удаляются в процессе фиксации. Через две недели после фиксации реставрации проводится контрольное обследование клинической ситуации. Наблюдается гармоничное сочетание «красной» и «белой» эстетики, которого нам удалось достичь благодаря тесному сотрудничеству с пациенткой и эффективному взаимодействию между клиникой и лабораторией (рис. 14–16).

  

Рис. 14-15: Через две недели после фиксации реставраций наблюдается оптимальная ситуация. Удачное сочетание
«красной» и «белой» эстетики

Резюме

Рис.16: Цельнокерамические реставрации незаметно и гармонично интегрированы в естественное окружение полости рта и лицо пациентки

Успех комплексного лечения молодой пациентки обусловлен высокой точностью работы и использованием минимально инвазивной техники препарирования. С помощью CAD/CAM-технологий и высококачественного диоксида циркония можно сравнительно просто изготавливать прецизионные полностью анатомические фрезерованные реставрации, особенно для жевательных зубов. Результат в области передних зубов, как и прежде, сильно зависит от мастерства зубного техника и правильного выбора материала с оптимальными свойствами, которыми, например, обладает стеклокерамика на основе дисиликата лития – IPS e.max.

 

Автор: Ivoclar Vivadent